為引導參合患者區內就醫，推進合作醫療基金支付方式改革，提高基金使用效率和保障效能，結合省指導意見，制定本實施方案。
一、病種（或相關診斷組）范圍
參考省衛計委《關于調整省級醫院新農合按病種付費病種定額標準的通知》（衛基層秘（2015）70號）等文件，結合我區實際，遴選亳州市人民醫院（以下簡稱市醫院）部分常見病和重大疾病作為按病種付費范圍,見附件1。
二、按病種付費常見病費用新農合基金支付辦法
（一）符合以下條件，執行按病種付費
1．患者須參加我區城鄉居民合作醫療并按規定在市醫院住院治療。
2．患者主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等符合本方案規定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發癥及合并癥、不同手術方式及使用的醫用材料，含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發生的各項醫藥費用支出。
（二）以下情況，不執行按病種付費
1．主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規定的按病種付費范圍，不執行按病種付費，按合作醫療原補償方案補償。
2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執行按病種付費，剩余費用按合作醫療原補償方案補償。
3．因新診療技術開展、病情危重等特殊情況，導致次均費用較定額標準大幅提高的，市醫院報經我區合作醫療專家組認定后（須嚴格控制在按病種付費病例數的2%以內），退出按病種付費管理，按合作醫療原補償方案補償。
4.總費用達不到定額的60%或住院日達不到規定天數的病例。
（三）定額標準及合作醫療基金支付定額
1．依據省衛計委公布的合作醫療病種費用指導價和市醫院近年來平均費用，分別確定病種費用的定額標準（以下簡稱：定額標準）。
2．基金付費。按照確定的定額標準及本方案規定的支付比例，確定各常見病及重大疾病新農合基金支付定額，新農合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。
3．患者付費。以當次住院實際發生的醫藥費用（按項目計費）為基數，患者按本方案規定的自付比例，支付個人承擔的費用。
4．按病種（診斷相關組）付費執行時，不再按照《新農合藥品目錄》和診療項目的范圍計算其“可補償費用”，且不設起付線（包括五保戶、低保和優撫對象）。按病種付費結報病例比例如達到或超過省市規定比例(及民生工程要求)的結報病例，補償費用在總額決算中優先支付，超預算部分增加10%的基金承擔比例。按病種付費結報病例醫藥費用不計入預警藥品、次均費用、次均三費的通報范圍。
三、住院、報銷與結算流程
1.參合患者攜帶二代身份證（戶口簿）在市醫院就診，經確認符合按病種付費標準的，市醫院與參合患者簽訂《譙城區合作醫療住院按病種付費服務知情同意書》（附件2）一式2份，醫院1份，隨報銷資料報合管局備案1份。
2.患者與醫院之間的結算。患者辦理入院手續時先按定額標準的自付比例預交住院費用。當實際住院費用超過定額時，再按相同比例續繳預交金。出院時按比例結算，多退少補。
3.醫院與區合管局的結算。按照即時結報管理流程，由醫院為患者墊付合作醫療補償款，醫院每月向區合管局申請結算，按病種付費報銷病例資料單獨裝訂、管理，每月報卷時連同普通住院資料一并報送，區合管局審核無誤后撥付補償款。
四、其他要求
（一）嚴格執行原省衛生廳《關于進一步完善新農合按病種付費工作的意見》（衛農秘〔2013〕790號），區合管局要認真審核市醫院按病種付費執行情況，對有串換診斷、分解費用等違規行為及無故不實行即時結報的，合作醫療基金核減所涉及病例當次住院基金實際補償費用，不予支付。
（二）市醫院須嚴格按照各常見病的臨床診療規范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫療質量和安全；嚴格執行合作醫療按病種付費管理規定；按病種付費患者一律實行即時結報。
（三）市醫院書面承諾嚴格按照標準化診療方案收治患者，保證醫療安全和醫療質量。實行首診負責制，嚴禁拒收、推諉重癥病人；按病種付費患者住院期間，原則上不得在費用定額外另行收費。
（四）市醫院要與相關科室、科室要與診療組醫務人員層層簽訂責任狀，確保試點病種按病種付費完全執行到位。建立強效激勵機制，對于嚴格按照臨床路徑（或規范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、“按病種付費”實際執行率（按病種付費例數占該病種總住院例數的比例）達到95%以上的醫務人員，給予重獎。醫院須將此項工作的獎勵措施在院內公布，并報同級衛生行政部門和合作醫療管理經辦機構備案。參合病人按固定的比例自付當次住院實際發生的醫藥費用。超出定額以上部分的醫療費用主要由醫院承擔，低于定額部分的“節省費用”讓醫院及其相關診療組醫務人員受益。
市醫院做好宣傳工作，引導參合患者積極參與。
本方案由區衛生局負責解釋，自印發之日起實施，此前入院的前述病種患者按原補償方案或原有規定執行。
附件：1.2015年亳州市人民醫院按病種付費試點病種及基金定額支付標準
2.譙城區合作醫療住院按病種付費知情同意書
附件1 ：
2015年亳州市人民醫院按病種付費試點病種
及基金定額支付標準
|
序號 |
疾病名稱 |
治療方式 |
封頂金額(元） |
報銷比例 |
補償金額（元） |
|
1 |
肛周疾病 |
外科手術治療 |
4000 |
60% |
2400 |
|
2 |
睪丸鞘膜積液 |
睪丸鞘膜翻轉術/睪丸鞘膜切除術 |
4000 |
60% |
2400 |
|
3 |
精索靜脈曲張 |
精索靜脈曲張結扎術（單側） |
3500 |
60% |
2100 |
|
4 |
精索鞘膜積液 |
睪丸鞘膜翻轉術/睪丸鞘膜切除術 |
3000 |
60% |
1800 |
|
5 |
闌尾炎（小兒） |
外科手術治療 |
4500 |
60% |
2700 |
|
6 |
闌尾炎（小兒腹腔鏡） |
外科手術治療 |
5000 |
60% |
3000 |
|
7 |
闌尾炎 |
外科手術治療 |
6000 |
60% |
3600 |
|
8 |
闌尾炎成人（腹腔鏡） |
外科手術治療 |
7000 |
60% |
4200 |
|
9 |
慢性扁桃體炎 |
外科手術治療 |
3200 |
60% |
1920 |
|
10 |
乳腺良性腫瘤 |
外科手術治療 |
3500 |
60% |
2100 |
|
11 |
舌下腺囊腫 |
外科手術治療 |
8000 |
60% |
4800 |
|
12 |
聲帶息肉 |
支撐喉鏡下手術 |
4500 |
60% |
2700 |
|
13 |
隱睪 |
手術治療（單側） |
4000 |
60% |
2400 |
|
14 |
隱睪 |
手術治療（雙側） |
5000 |
60% |
3000 |
|
15 |
鼻竇炎 |
功能狀鼻竇內窺鏡手術 |
6500 |
60% |
3900 |
|
16 |
子宮肌瘤 |
外科手術治療 |
9600 |
65% |
6240 |
|
17 |
白內障（單眼） |
含超聲乳化及人工晶體植入 |
3500 |
65% |
2275 |
|
18 |
白內障（雙眼） |
含超聲乳化及人工晶體植入 |
6000 |
65% |
3900 |
|
19 |
鼻中隔偏曲 |
外科手術治療 |
4900 |
65% |
3185 |
|
20 |
唇裂（單純性唇裂） |
辰裂修補術 |
4000 |
65% |
2600 |
|
21 |
唇裂（雙側唇裂） |
辰裂修補術 |
6000 |
65% |
3900 |
|
22 |
腭裂 |
腭裂修補術 |
6000 |
65% |
3900 |
|
23 |
腹股溝疝（14歲以上） |
外科手術治療 |
6000 |
65% |
3900 |
|
24 |
腹股溝疝（14歲以下） |
外科手術治療 |
5000 |
65% |
3250 |
|
25 |
單純視網膜脫離 |
鞏膜扣帶術 |
6000 |
65% |
3900 |
|
26 |
復雜的視網膜脫離或糖尿病視網膜病變 |
玻璃體切除術 |
11000 |
65% |
7150 |
|
27 |
膽囊炎/膽結石 |
含腹腔鏡手術 |
8800 |
65% |
5720 |
|
28 |
青光眼（單眼） |
小梁切除術、激光、濾過手術周邊虹膜切除術 |
4000 |
65% |
2600 |
|
29 |
青光眼（雙眼） |
小梁切除術、激光、濾過手術周邊虹膜切除術 |
6000 |
65% |
3900 |
|
30 |
腮腺多形性腺瘤 |
外科手術治療 |
8000 |
65% |
5200 |
|
31 |
下肢靜脈曲張 |
單側側高位結扎剝脫術 |
5000 |
65% |
3250 |
|
32 |
下肢靜脈曲張 |
雙側側高位結扎剝脫 |
7000 |
65% |
4550 |
|
33 |
甲狀腺良性腫瘤 |
外科手術治療 |
6500 |
65% |
4225 |
|
34 |
膽管結石 |
膽總管探查取石T管引流 |
19000 |
65% |
12350 |
|
35 |
股骨頭壞死 |
人工髖關節置換術（單側） |
40000 |
65% |
26000 |
|
36 |
半月板損傷、退變 |
關節鏡半月板成形術 |
17000 |
65% |
11050 |
|
37 |
腎結石（含腎結石、腎盂結石） |
外科手術治療（皮腎鏡碎石取石術） |
14400 |
65% |
9360 |
|
38 |
輸尿管結石 |
外科手術治療 |
9000 |
65% |
5850 |
|
39 |
頸椎病 |
頸前路減壓植骨固定（單節段） |
38000 |
65% |
24700 |
|
40 |
頸椎病 |
頸前路減壓植骨固定（多節段） |
43000 |
65% |
27950 |
|
41 |
頸椎病 |
頸后路減壓植骨固定（多節段） |
43000 |
65% |
27950 |
|
42 |
頸椎病 |
頸前后聯合入路減壓植骨固定術 |
56000 |
65% |
36400 |
|
43 |
腰椎管狹窄癥 |
（多個間隙） |
44000 |
65% |
28600 |
|
44 |
腰椎管狹窄癥 |
（一個間隙） |
32000 |
65% |
20800 |
|
45 |
腰椎滑脫癥 |
腰椎融合術 （單節段） |
32000 |
65% |
20800 |
|
46 |
腰椎滑脫癥 |
腰椎融合術 （多節段） |
44000 |
65% |
28600 |
|
47 |
重度膝關節骨關節炎 |
全膝關節置換單側 |
40000 |
65% |
26000 |
|
48 |
重度膝關節骨關節炎 |
全膝關節置換雙側 |
72000 |
65% |
46800 |
|
49 |
ST段抬高型 急性心肌梗死 |
介入治療（一個支架） |
35000 |
70% |
24500 |
|
50 |
ST段抬高型 急性心肌梗死 |
介入治療（兩個支架） |
45000 |
70% |
31500 |
|
51 |
子宮內膜癌 |
全子宮切除+腹膜后淋巴結切除術 |
15000 |
75% |
11250 |
|
52 |
肺癌 |
外科手術治療 |
29000 |
75% |
21750 |
|
53 |
食管惡性腫瘤 |
食管癌切除胃代食管吻合術 |
34000 |
75% |
25500 |
|
54 |
宮頸癌 |
全子宮切除+腹膜后淋巴結切除術 |
15000 |
75% |
11250 |
|
55 |
結腸癌 |
外科手術治療 |
23000 |
75% |
17250 |
|
56 |
甲狀腺癌 |
外科手術治療 |
12000 |
75% |
9000 |
|
57 |
卵巢惡性腫瘤 |
手術治療 |
17600 |
75% |
13200 |
|
58 |
前列腺癌 |
外科手術治療 |
15200 |
75% |
11400 |
|
59 |
乳腺癌 |
外科手術治療 |
12000 |
75% |
9000 |
|
60 |
腎癌 |
外科手術治療 |
17600 |
75% |
13200 |
|
61 |
胃癌 |
外科手術治療 |
31000 |
75% |
23250 |
|
62 |
直腸癌 |
外科手術治療 |
28000 |
75% |
21000 |
|
63 |
胃癌 |
腔鏡手術 |
39000 |
75% |
29250 |
|
64 |
直腸癌 |
腔鏡手術 |
35000 |
75% |
26250 |
附件2：
譙城區合作醫療住院按病種付費知情同意書
患者姓名： 住院號： 科室
床位 ; 身份證號： 電 話：
為控制醫藥費用，減輕患者經濟負擔，根據《亳州市人民醫院合作醫療按病種付費實施方案（2015版）》的規定，經甲、乙雙方共同協商，有關情況告知如下：
1、根據臨床及輔助檢查，診斷乙方患 疾病，屬《譙城區城鄉居民合作醫療按病種付費擴大試點實施方案》規定的 個病種之一，主要治療方式（臨床路徑或標準化診療方案）為 ;
2、該病種付費定額為 元（含術中材料費），患者按照定額標準的自付比例
預交住院費用 元。合作醫療基金按定額的 支付補償金。當實際住院費用超過定額時，患者再按相同比例續繳預交金。出院時按比例結算，多退少補。
3、AG正网网址嚴格執行《安徽省醫療衛生服務價格》和衛生行政部門所制定的疾病診療常規與相關要求，按《亳州市人民醫院合作醫療按病種付費實施方案（2015版）》的規定，做好按病種付費管理和服務工作。
4、本通知書一式二份，醫療機構一份，報合管局備案一份，患者或家屬簽字認可。
患者（或家屬）簽字： 經治醫生簽字：
科室負責人簽字： 年 月 日
合管科經辦人簽字： 經治醫院合管科（簽章）
年 月 日
退出按病種付費服務告知單
（僅在退出按病種付費服務時填寫）
因
; 無法繼續執行臨床路徑或標準化診療方案，現退出病種付費方式管理，按普通疾病住院付費和結算報銷。
患者（或家屬）簽字： 經治醫生簽字：
科室負責人簽字： ; 年 月 日
合管科經辦人簽字： 經治醫院合管科（簽章）：
年 月 日
